Perforazione di membrana durante rialzo di seno mascellare

Il rialzo del seno mascellare è una procedura sicura e affidabile per ottenere una sufficiente quantità di osso e densità necessari per il posizionamento sicuro di un impianto dentale nelle zone dei molari superiori che sono soggette a grave atrofia ossea e pneumatizzate.

La tecnica di accesso attraverso l’antrostomia laterale, nota come “approccio della finestra laterale“, introdotta da Boyne e James nel 1980, ha reso possibile eseguire il rialzo del seno mascellare in modo sicuro come procedura ambulatoriale.

Negli ultimi anni, si è assistito a un notevole miglioramento nel controllo della morbilità dell’intervento e nella gestione delle complicanze immediate e a distanza. Tuttavia, è importante sottolineare che nonostante il rischio sia ridotto, le complicanze possono comunque verificarsi.

Durante l’intervento di Sinus Lift, una complicanza intraoperatoria comune è la perforazione della membrana di Schneider (membrana sinusale), che può verificarsi durante le fasi di sollevamento della membrana stessa. È importante, quindi, adottare misure preventive per ridurre al minimo il rischio di perforazione.

Secondo la letteratura, la percentuale di perforazione varia dal 10% al 60% (Misch 1999, Pikos 2008, Shlomi 2004). Uno studio retrospettivo condotto da Hernandez-Alfaro et al. nel 2006 ha rivelato che il 56% delle perforazioni presenta un diametro inferiore a 5 mm, il 26,92% ha un diametro compreso tra 5 e 10 mm, mentre il 19,23% ha un diametro superiore a 10 mm.

È importante tenere conto di queste statistiche durante la pianificazione e l’esecuzione dell’intervento di rialzo del seno mascellare. La perforazione della membrana di Schneider può influire sul successo e sulla durata dell’operazione, richiedendo una gestione adeguata per minimizzare le complicanze.

Anatomia del seno mascellare

Prima di affrontare la chirurgia, è fondamentale avere una comprensione anatomica e istologica di questa struttura tissutale

Il seno mascellare è una cavità d’aria situata nella mascella superiore, vicino alle radici dei denti posteriori. Ha una forma a forma di piramide e le sue pareti sono rivestite da una membrana sottile chiamata membrana sinusale. Questa membrana ha lo scopo di separare il seno mascellare dalla cavità orale, fornendo un’interfaccia protettiva tra le due strutture.

La membrana Schneideriana

La membrana sinusale, anche nota come membrana Schneideriana, è la mucosa che riveste internamente la cavità paranasale del seno mascellare.

È costituita da un epitelio respiratorio pseudostratificato ciliato, con cellule mucipare caliciformi, supportato da una lamina propria contenente ghiandole a secrezione mista.

Lo spessore fisiologico della membrana può variare da 0,13 mm a 0,5 mm, ma può essere influenzato da fattori come le abitudini del paziente (come il fumo) e condizioni patologiche che possono alterarne la consistenza e aumentarne lo spessore. Questi fattori possono influire sulla resistenza della membrana.

Cause della perforazione della membrana sinusale durante il rialzo di seno mascellare

In generale, l’esperienza dell’operatore, il sesso e l’età del paziente non sembrano essere fattori determinanti nell’insorgenza delle perforazioni durante il rialzo del seno mascellare.

La perforazione di membrana durante il rialzo di seno mascellare può essere causata da diversi fattori, tra cui:

• Spessore della membrana: Una delle cause principali è lo spessore della membrana di Schneider. Uno studio condotto presso la NYU ha evidenziato che le perforazioni totali si verificavano nel 16% dei casi in membrane con uno spessore superiore a 1,5 mm, mentre tale incidenza praticamente raddoppiava quando lo spessore scendeva al di sotto di tale valore.
• Presenza di setti ossei: Questi setti, chiamati setti di Underwood dal nome dell’anatomista che li ha descritti per la prima volta nel 1910, possono avere margini taglienti e possono intersecarsi con la membrana durante le fasi di sollevamento.La presenza di tali strutture può essere valutata tramite tomografia computerizzata cone beam. Un recente studio su 473 esami CBCT ha rivelato che il 45% dei pazienti presentava almeno un setto antrale, principalmente in posizione mediolaterale.
• Eccessiva pressione: L’applicazione di una pressione eccessiva durante il sollevamento del pavimento del seno mascellare può portare alla lacerazione della membrana sinusale.
• Strumenti inappropriati: L’uso di strumenti chirurgici inappropriati o non adeguatamente controllati può aumentare il rischio di perforazione di membrana.
• Malattie preesistenti: Pazienti affetti da malattie come sinusite cronica o osteoporosi possono avere una membrana sinusale più fragile, aumentando il rischio di perforazione.

Per riassumere, i fattori di rischio possono essere suddivisi in due categorie principali: fattori anatomici e fattori chirurgici. I fattori chirurgici sono legati alla tecnica chirurgica utilizzata, mentre i fattori anatomici includono la presenza e le caratteristiche dei setti di Underwood e lo spessore fisiologico della membrana. È importante considerare anche la presenza di eventuali condizioni patologiche che possano influire sulla membrana sinusale, poiché ciò rappresenta un fattore di rischio aggiuntivo da valutare prima dell’intervento.

Rischi e complicanze post operatorie

Se la perforazione della membrana di Schneider durante il rialzo del seno mascellare non viene adeguatamente trattata, possono verificarsi complicanze postoperatorie che possono causare problemi a lungo termine. Queste complicanze includono:

• infezioni acute o croniche del seno;
• invasione batterica;
• gonfiore;
• sanguinamento;
• apertura delle suture;
• perdita del materiale di innesto;
• alterazione della normale funzione del seno mascellare.

È stato dimostrato che il rilascio di biomateriali nella membrana del seno può causare sinusite acuta e cronica, compromettendo anche il successo degli impianti dentali posizionati. Al fine di evitare queste complicazioni e altre, è comune utilizzare una membrana di collagene riassorbibile per riparare la perforazione della membrana del seno.

Un recente studio pubblicato su Oral Surgery Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology  ha affrontato proprio questo argomento.

È fondamentale prestare attenzione e adottare le misure necessarie per prevenire e trattare adeguatamente la perforazione della membrana di Schneider durante il rialzo del seno mascellare. La corretta gestione di questa complicazione può contribuire a garantire il successo dell’intervento e ridurre il rischio di complicazioni a lungo termine.

Riparazione della membrana sinusale

Fortunatamente, esistono tecniche efficaci per riparare questa perforazione e consentire il corretto proseguimento del trattamento.

Una delle tecniche utilizzate per la riparazione della membrana consiste nell’elevare la membrana stessa, piegandola su se stessa. In questo modo, si crea una sorta di barriera protettiva sulla zona interessata, sotto la quale verrà collocato l’inserto osseo. Per migliorare ulteriormente la protezione e la guarigione della perforazione, si può utilizzare una membrana artificiale, che offre una maggiore resistenza e supporto durante il processo di guarigione.

Un’altra tecnica efficace per la riparazione della perforazione della membrana Schneideriana prevede l’utilizzo di una membrana di fibrina ottenuta dal sangue del paziente stesso. Questa membrana di fibrina viene posizionata sulla perforazione, bloccandola e consentendo di continuare con il posizionamento dell’inserto osseo. La membrana di fibrina favorisce la guarigione e promuove la formazione di nuovo tessuto osseo nella zona interessata.

Entrambe queste tecniche sono state ampiamente studiate e documentate nella letteratura medica. Sono considerate sicure ed efficaci nel trattamento delle perforazioni della membrana Schneideriana. Tuttavia, è fondamentale che queste procedure vengano eseguite da chirurghi esperti e qualificati, che abbiano una profonda comprensione anatomica e tecnica.

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Dott. Paolo Francesco Orlando

Chirurgo implantologo e odontoiatra che vanta una grande esperienza anche nell’innesto di impianti con poco osso. Iscritto all'ordine dei medici di Firenze con iscrizione albo di n. 967 si occupa di implantologia dentale e ortodonzia.